FULL TEXT (html)
Issue: 2019, June,
Volume 13, No 2
issue id: 2019_6_13_2
article id: 2019_6_13_2_16
Review
Meta-Analysis Steps and Reporting
Meta-Analiz Basamakları ve Raporlanması
Zeynep Aşık*1, Mehmet Özen1
ABSTRACT
Evidence based medicine is a medical decision making approach using the best available medical evidence. For this, the research question should be clearly defined, the evidence should be investigated, the evidences should be assessed, the medical decisions must be made and implemented and the results of the implementation should be observed. Meta-analysis and systematic review are at the top of the evidence based-pyramid at evidence based medicine. Meta-analysis is an original article that it is the synthesis of a large number of researches to reach a large number of data, provides more reliable information about the subject being searched. When the meta-analysis is prepared; the research question is determined, the literature is searched and appropriate studies are selected, the selected researches are coded, the effect size is calculated, the data are analyzed again according to the effect sizes and meta-analysis is written respectively. The PRISMA Protocol is often used in conducting meta-analysis. This review summarizes steps for evidence based medicine, steps for conducting meta-analysis, the PRISMA Checklist and the PRISMA Flow Diagram which are translated into Turkish. This review is belived to be a valuable contribution to Turkish scientist, especially in planning to conduct a meta-analysis.
Key words: Evidence based medicine, meta-analysis, effect size, forest plot
ÖZET
Kanıta dayalı tıp, elde bulunan en iyi tıbbi kanıtları kullanarak tıbbi karar verme yaklaşımıdır. Bu amaçla araştırma sorusu net olarak belirlenmeli, kanıtlar araştırılmalı, belirlenen kanıtlar değerlendirilmeli, tıbbi karar verilmeli ve uygulanmalı, uygulamanın sonuçları gözlenmelidir. Kanıta dayalı tıpta, kanıt piramidinin en üst basamağında meta-analiz ve sistematik derlemeler yer almaktadır. Meta-analiz, çok sayıda araştırmayı sentezleyerek geniş veri sayısına ulaşmayı ve araştırılan konu hakkında daha objektif bilgiler edinilmesini sağlayan bir orijinal araştırma türüdür. Meta-analiz hazırlanırken, sırasıyla araştırma sorusu belirlenir; literatür taraması yapılarak uygun araştırmalar seçilir, seçilen araştırmalar kodlanır; etki büyüklüğü hesaplanır, etki büyüklüklerine göre veriler tekrar analiz edilir ve meta-analiz yazılır. Meta-analiz yazım aşamasında sıklıkla PRISMA Protokolü’nden yararlanılmaktadır. Bu derlemede, kanıta dayalı tıp basamakları, meta-analiz yazım basamakları özetlenmiş; PRISMA Kontrol Listesi ve PRISMA Akış Şemasının Türkçe çevirilerine yer verilmiştir. Bu araştırmanın özellikle meta-analiz yapma hazırlığında olan araştırmacılara katkısı olabileceği düşünülmektedir.
Anahtar kelimeler: Kanıta dayalı tıp, meta-analiz, etki büyüklüğü, forest plot
Received / Geliş tarihi: 21.09.2018, Accepted / Kabul tarihi: 19.12.2018
1 SBÜ Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi Aile Hekimliği Kliniği
*Address for Correspondence / Yazışma Adresi: Zeynep Aşık, SBÜ Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi Aile Hekimliği Kliniği, Antalya-TÜRKİYE, E-mail: zynpask@gmail.com
Aşık Z, Özen M. Meta-Analiz Basamakları ve Raporlanması. TJFMPC, 2019;13(2): 232-240.
DOI: 10.21763/tjfmpc.569924
GİRİŞ
Aile hekimlerinin takip ettiği hastaların ayrışmamış hasta olması, hastalarının şikayetlerinin çeşitliliği farklı tıbbi alanlarda bilgi sahibi olmayı ve güncel literatürü takip etmeyi gerektirir. Ancak günümüzde tıbbi araştırmaların hergün çoğaldığı, bilgilerin hızla eskidiği düşünüldüğünde hekimlerin yayınlanmış her araştırmayı okuması olanaksız hale gelmiştir. Bu sebeple sistematik derleme ve meta-analizlerin takibi aile hekimlerine nitelikli bilgiye daha kısa sürede ulaşabilme kolaylığı sağlamaktadır.
Takibi tıbbi kanıtlara ulaşmayı kolaylaştıran sistematik derleme ve meta-analizlerin hazırlanması uzun bir süreç gerektirir; yazılabilmeleri için uyulması gereken bir kurallar zinciri bulunmaktadır. Bu derlemede amaç, kanıta dayalı tıbbın en üst basamağında yer alan sistematik derleme ve meta-analiz hazırlanması ile rapor haline getirilmesi konularında bilgi sunmaktır.
KANITA DAYALI TIP NEDİR?
Kanıta dayalı tıp, elde bulunan tıbbi kanıtları kullanarak hastanın ve hastalığının özelliklerine göre tıbbi karar verme yaklaşımıdır.¹ Kanıta dayalı tıptan yararlanarak, tıbbi karar vermek için soru tanımlanmalı; soruyu yanıtlayabilecek tıbbi kanıtlar araştırılmalı; elde edilen kanıtlar eleştirel gözle değerlendirilmeli; uygun görülen tıbbi kanıtlar hastanın ve hastalığının özellikleri ve hekimin klinik deneyimleri ile bütünleştirilmeli; son olarak süreç değerlendirilmelidir. Tıbbi kanıtlar, karar verdiren değil tıbbi karara katkıda bulunan unsurlardır.2-4
Kanıta dayalı tıbbın temel basamakları aşağıda açıklanmıştır:
Kanıta dayalı tıptan yararlanarak tıbbi karar verebilmek için öncelikle araştırma sorusu oluşturulmalıdır. Araştırma sorusu araştırılan konu üzerine odaklanmalı ve net olmalıdır. Sackett ve arkadaşları, araştırma sorusunu baş harfleri PICO şeklinde kısaltılan, dört özellik ile tanımlamaktadırlar:3, 5
Klinik soruyu oluşturan anahtar kelimelerden yararlanılarak veri tabanları taranmalıdır. Elektronik veri tabanlarından sık kullanılanları; PubMed/Medline, Cochrane Database, UptoDate, Embase, Google Scholar’dır.6
Tıbbi kanıtlar değerlendirilirken, öncelikle incelenmesi gereken nokta ulaşılan tıbbi kanıtların araştırma için uygun yöntemle elde edildiğinden emin olunmasıdır. Tanımlayıcı sorularda gözlemsel çalışmalardan, etyoloji ve prognoz ile ilgili sorularda kohort çalışmalarından, tanı ve tedavi sorularında randomize kontrollü çalışmalardan yararlanılabilir3. Meta-analizler ise kısaca analizlerin analizi şeklinde tanımlanabileceğinden tüm araştırma soruları için uygun olabilir.7
Araştırmaların tıbbi kanıt düzeyleri, araştırma yöntemi dışında örneklem büyüklüğü, istatistiksel güç, güven aralığı, katılımcıların araştırmaya dahil edilme ve hariç tutulma kriterlerinden de etkilenir. Tüm bu kriterler göz önünde bulundurularak tıbbi kanıt piramidi oluşturulmuştur (Şekil 1).3, 4, 8
ŞEKİL 1
Meta-analiz ve sistematik derlemeler, kanıt piramidinin en üst basamağında yer alan araştırma yöntemleridir. Meta-analiz istatistiksel teknikleri kullanarak, pek çok çalışmanın sonuçlarını birleştirme ve özetleme yöntemidir. Çeşitli çalışmaların birleştirilmesiyle elde edilen sonuçlar, bireysel çalışmalarla elde edilen sonuçlardan daha kesin tahminlerde bulunabilir.9
Kanıtların değerlendirilmesinde, kanıtın kalite derecesinin incelenmesi de bir diğer önemli noktadır. Kanıtların derecelendirilmesi için geliştirilmiş pek çok sınıflama vardır.8, 10, 11 Tıbbi kanıtlar, kanıt düzeyleri ve öneri dereceleri ile değerlendirilirler.
Oxford’un ve SIGN’in kanıta dayalı tıp sınıflamalarına göre kanıt düzeyi 1 ise (Oxford Sınıflaması 1a, 1b, 1c; SIGN Sınıflaması 1++, 1+, 1-), tıbbi kanıtı destekleyen meta-analizler, iyi dizayn edilmiş sistematik derlemeler mevcuttur. Bias riski düşüktür.
Kanıt düzeyi 2 ise (Oxford 2a, 2b, 2c; SIGN 2++, 2+, 2-), tıbbi kanıtı destekleyen iyi dizayn edilmiş sistematik derlemeler, kohort çalışmaları ve / veya vaka kontrol çalışmaları mevcuttur.
Kanıt düzeyi 3 ise (Oxford 3a, 3b; SIGN 3), tıbbi kanıtı destekleyen iyi dizayn edilmiş bir analitik çalışma yoktur, daha çok iyi dizayn edilmiş vaka kontrol çalışmaları, vaka serileri, vaka raporları bulunur.
Kanıt düzeyi 4 ise (Oxford 4; SIGN 4), uzman görüşleri, komite raporları ile iyi dizayn edilmemiş kohort, vaka kontrol çalışmaları, vaka serileri, vaka raporları bulunur.
Kanıt düzeyi 5 ise (Oxford 5; SIGN bu düzeyi tanımlamamıştır), açık eleştirel değerlendirme olmaksızın sunulan uzman görüşleri vardır.4, 10
Kanıt düzeyleri, Amerika Koruyucu Sağlık Hizmetleri Birimi’nce (USPSTF) öneri derecelerine ayrılmıştır. Buna göre öneri dereceleri:
Uygun tıbbi kanıtlar, hekimin deneyimleri, hastanın özellikleri ve tercihleri birlikte değerlendirilerek klinik karara varılır ve verilen karar uygulanır. 1, 3
En az kanıta dayalı tıp uygulamaları kadar, sonuçların değerlendirilmesi ve kaydedilmesi de kanıta dayalı tıbbın sürekliliği açısından önemlidir.
META-ANALİZ NEDİR?
Aynı konuda, farklı merkezlerde, farklı zamanlarda yapılan çalışmaların sonuçlarını özel teknikler kullanarak birleştiren istatistiksel yönteme meta-analiz denir. Meta-analiz yöntemi ilk olarak 1904 yılında Karl Pearson tarafından, sağlık alanında kullanılmıştır. Pearson, tifo aşısı ve ölüm oranı arasındaki korelasyonu inceleyen beş çalışmanın verilerini birleştirerek yorumlamıştır. Sonraki yıllarda 1931 yılında Tippet, 1932 yılında Fisher, 1933 yılında Pearson farklı araştırmaların sonuçlarını birleştirerek tekrar analiz etmiş ve yorumlamıştır, ancak meta-analiz terimi bu çalışmaların hiçbirinde kullanılmamıştır.12-14
Meta-analiz terimi, ilk kez bir eğitim bilimleri uzmanı olan Glass tarafından 1976’da kullanılmıştır. Gene V Glass’a göre analiz üç basamaklı bir işlemdir. Birincil analiz, araştırmadaki verilerin ilk analizi ve yorumudur. İkincil analiz, verilerin daha farklı istatistiksel teknikler kullanılarak; eski verilerle yeni sorulara cevap verilen analizdir. Üçüncül analiz ise, meta-analiz olarak adlandırılan, farklı çalışmaların analizlerinin birleştirilmesi ve tüm verilerin bütünleştirilerek tekrar analiz edilmesidir.7 Her meta-analiz bir sistematik derlemedir, ancak her sistematik derlemeye meta-analiz denemez. Yapılan araştırmanın meta-analiz olabilmesi, meta-analizin tüm basamaklarının yerine getirilmesiyle mümkün olur.12-14
META-ANALİZ BASAMAKLARI
Kanıt piramidinin en üst basamağında yer alan meta-analizin hazırlanma ve raporlanma aşamalarında takip edilmesi gereken adımlar:
Araştırma sorusunun ve araştırılacak anahtar kelimelerin seçimi, meta-analizin tüm diğer adımlarını ve sonuçlarını etkileyebileceği için çok önemlidir. Araştırma sorusu daraltılmazsa çok fazla araştırma ve veriye ulaşılacak, seçim yapmak zorlaşacaktır. Araştırma sorusu çok daraltılırsa da yeterince veriye ulaşamama riski söz konusu olacaktır.12-14
Kapsamlı bir literatür taranması ve yanlılığın engellenmesi mümkün olduğunca çok veri tabanına ve araştırmaya ulaşılması, yazım dili farkı gözetilmemesi, olumlu-olumsuz sonuçlar içeren tüm araştırmaların meta-analize dahil edilmesiyle sağlanabilir. 9, 12
Uygun araştırmalar belirlendikten sonra bir kodlama dosyası oluşturulur. Yeni oluşturulan kodlama dosyasında seçilen araştırmaların yazarları, adı, tarihi, katılımcı sayısı ve etki büyüklükleri (effect size) bulunmalıdır.15, 16
Meta-analiz kodlamasında kullanılacak olan etki büyüklüğü (d değeri), araştırmacılarca belirlenecek olan istatistiksel sonuçlardan hesaplanan standart, ortak bir değerdir. En yaygın kullanılan etki büyüklüğü Cohen’in d değeridir ve ortalamalar arasındaki farkın standartlaştırılmasıyla elde edilir. Ortalama dışında korelasyon sonuçları, p değerleri, farklı önemlilik testlerinin sonuçlarından yararlanılarak da etki büyüklükleri hesaplanabilir. Bu hesaplamalar mevcut formüller kullanılarak veya elektronik ortamda bulunan etki büyüklüğü hesaplama motorlarından yararlanılarak yapılabilir.7, 15-18
Meta-analize dahil edilen araştırmaların hesaplanmış olan etki büyüklükleri ve güven aralıklarıyla beraber araştırmaların tanımlayıcı özelliklerini belirten merkezi eğilim ölçütleri ve yayılma ölçütleri kaydedilmelidir. Bunun yanında meta-analize dahil edilen çalışmaların birbirine benzerlik veya farklılıkları heterojenite testiyle ortaya konmalıdır.15, 18 Hesaplanmış olan etki büyüklükleri ile veriler tekrar analiz edilmeli ve sonuçlar yazılmalıdır.7, 19
Görsellik sağlayabilmek için forest plot grafiğinden de yararlanılabilir. Forest plot, hem seçilen araştırmaların örneklem büyüklüğünün meta-analizin örneklem büyüklüğüne oranını, hem araştırmaların istatistiksel olarak anlamlılığını, hem araştırmaların etki büyüklüklerini ve güven aralıklarını tek tek gösterirken hem de meta-analizin genel etki büyüklüğünü, güven aralığını, istatistiksel anlamlılığını gösteren bir grafiktir. Ayrıca forest plotta güven aralıklarına bakılarak seçilen araştırmaların heterojenitesi de anlaşılabilir.20, 21
Meta-analizlerin raporlanmasını standardize etmek için bazı protokoller geliştirilmiştir. Bunlardan günümüzde en yaygın kullanılanı Preffered Reporting Items For Systematic Review and Meta-Analysis Protocols ‘dür (PRISMA-P).9 Ayrıca epidemiyoloji alanında yapılan gözlemsel çalışmaların meta analizlerinin raporlanmasında kullanılan MOOSE ilkeleri önemlidir. PRISMA, daha çok klinik araştırmaların meta analizinde kullanılmaktadır.22
PRISMA’nın kontrol listesi ve akış şeması Moher, Liberati, Tetzlaff ve arkadaşları tarafından ilk olarak QUOROM Statement ismiyle 1996’da geliştirilmiş, sonra isim PRISMA olarak değiştirilmiştir, 27 maddeden oluşmaktadır. PRISMA, Fransızca, Almanca, İtalyanca, Japonca, Korece, Portekizce, Rusça dillerine çevrilmiş, sistematik derleme ve meta-analizlerde sıklıkla kullanılan bir raporlama kılavuzudur. Pek çok sistematik derleme ve meta analizin raporlanmasında kullanılmıştır. 23, 24, 25 Son olarak kontrol listesi ve akış şeması PRISMA Tercüme Protokolü çerçevesinde Aşık ve Özen tarafından Türkçe’ye tercüme edilmiş, çeviri Nisan 2018’de PRISMA’nın resmi internet sitesinde yayınlanmıştır.26 (Tablo 1, Şekil 2)
TABLO 1
ŞEKİL 2
PRISMA KONTROL LİSTESİ VE AKIŞ ŞEMASI 5, 27, 28
PRISMA Akış Şemasında tespit etme, tarama, uygunluk ve dahil etme aşamaları vardır. Tespit etme aşamasında hangi veri tabanlarının tarandığı, seçilen araştırmaların yerleri belirtilmeli, ardından duplikasyonlar çıkarılmalı, yeni sayı belirtilmelidir. Kalan araştırmalar anahtar sözcük ve özetleri ile taranmalı, seçilen ve dışlanan araştırmalar sayıları ve özet gerekçeleriyle açıklanmalıdır. Tarama sonrası uygunluk aşamasında araştırmaların tam metinleri incelenmeli, araştırma seçimi tam metinlere göre tekrarlanmalı, yine seçilen ve dışlanan araştırmalar sayıları ve özet gerekçeleriyle açıklanmalıdır. Böylece dahil etme aşamasında meta-analize dahil edilen araştırmalar netleştirilmelidir.
SONUÇ
Tıbbi kanıtları ortaya çıkarmak, en az tıbbi kanıtlardan yararlanarak hasta yönetimi kadar önemliyken, bir o kadar da dikkat ve sistemli çalışma gerektir. Bu amaçla, araştırma sorusu net olarak belirlenmeli, kanıtlar araştırılmalı, belirlenen kanıtlar değerlendirilmeli, tıbbi karar verilmeli ve uygulanmalı, uygulamanın sonuçları gözlenmelidir. Kanıt piramidinin en üst basamağında bulunan meta-analiz, çok sayıda araştırmayı sentezleyerek geniş veri sayısına ulaşmayı; araştırılan konu hakkında daha objektif bilgiler edinilmesini sağlayan bir orijinal araştırma türüdür. Hazırlanan derlemede, kanıta dayalı tıp ve meta-analiz basamaklarından bahsedilerek okuyucuya özet bilgiler verilmiştir. Bu araştırmanın, özellikle meta-analiz yapma hazırlığında olan araştırmacılara katkısı olabileceği düşünülmektedir.
KAYNAKLAR
Tablo 1. PRISMA kontrol listesi
TJFMPC
Turkish Journal of Family Medicine
& Primary Care
e-ISSN: 1307-2048
© 2016 www.tjfmpc.gen.tr
Browser?
3.234.214.179